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Auslandskrankenbehandlung


Nach deutschem Recht sind eine Reihe von Schutzvorschriften zu beachten, die in dieser Form nicht im Ausland gelten. Zwei Bereiche sind besonders zu erwähnen: Das 1990 verabschiedete Embryonenschutzgesetz sowie strahlenschutzrechtliche Normen.

 

Europa wächst zusammen. Dies gilt auch für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Gesetzgeber hat mit Wirkung zum 1. Januar 2004 die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes in nationales Recht umgesetzt. Nunmehr sind Kassenpatienten grundsätzlich berechtigt, für Leistungen, die im europäischen Ausland erbracht worden sind, bei der inländischen Krankenkasse eine (weitgehende) Kostenerstattung zu erhalten. Diese Möglichkeit besteht jedoch nicht „grenzenlos“, sondern nur eingeschränkt. Denn im Interesse der inländischen Versicherten-gemeinschaft gilt es zu gewährleisten, dass keine Überforderung der Krankenkasse eintritt oder sich der gesetzlich versicherte Patient durch eine Auslandskrankenbehandlung sogar besser stellt als im Inland.


Medicus zeigt im Folgenden die Entwicklung der Rechtslage auf, ebenso die aktuelle Rechtsprechung und gibt Hinweise auf die bereits weitgehend einsatzfähige europäische Versichertenkarte.

Das System der internationalen Krankenversicherung unterscheidet aus deutscher Sicht zwischen EU-Staaten, Krankenversicherungs-Vertragsstaaten (sogenannte „Abkommens-Staaten“ wie zum Beispiel die Schweiz) und das vertragslose Ausland.


Der Gesetzgeber hat in §16 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) grundsätzlich angeordnet, dass der Anspruch des Versicherten ruht, solange sich dieser im Ausland aufhält. Dies gilt auch für einen vorübergehenden Aufenthalt (zum Beispiel Urlaub), soweit nicht ausdrücklich etwas Abweichendes zugunsten der Patienten bestimmt ist.

Abweichende Regelungen bestehen vor allem in europarechtlichen Normen (EWG-Verordnungen Nr. 1408/71 und 574/72). Das EU-Recht gilt für Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien, ferner in Verbindung mit dem Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) auch für Island, Liechtenstein und Norwegen. Seit dem 01. Mai 2004 zählen auch Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen, Slowakei, Slowenien, Tschechien, Ungarn und der griechische Teil der Insel Zypern dazu.


Als Urlauber hat man dort in der Vergangenheit die Möglichkeit gehabt, auf „Auslandskrankenschein“ Leistungen zu erhalten. Der Einsatz der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) ist bereits weitgehend möglich, jedoch sollte vor einem Urlaubsantritt bei der Krankenkasse nachgefragt werden, ob eine Ersatzbescheinigung erforderlich ist.

Die Einführung der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) verzögert sich, sodass bis auf Weiteres eine Ersatzbescheinigung erforderlich ist (vergleiche unten). Krankenversicherungs-Abkommen bestehen mit Marokko, Rumänien, der Schweiz, der Türkei sowie Tunesien.


Nach dem Zerfall Jugoslawiens ist zunächst die Fortgeltung des deutsch-jugoslawischen Abkommens für Bosnien-Herzegowina, Kroatien, Mazedonien, Slowenien und die Sozialistische Föderative Republik Jugoslawien geregelt worden. Mittlerweile bestehen mit Kroatien und Slowenien neue Abkommen. Hinsichtlich des „vertragslosen Auslands“ hat der Gesetzgeber für den Bereich der Seeleute im Seemannsgesetz Vorsorge getroffen.


Weiterhin erhalten Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung erkranken, die ihnen zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber. Gleiches gilt für mitversicherte Familienangehörige bei Begleitung oder Besuch im Ausland. Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber die Kosten bis zu der Höhe zu erstatten, in der sie auch im Inland entstanden wären.
Im Übrigen ist nach §18 Abs. 1 SGB V alter Fassung gesetzlich bestimmt gewesen: „Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.“

Beispiele: Badekur am Toten Meer bei Neurodermitis, unaufschiebbare Auslandskrankenbehandlung wegen fehlender ausreichender inländischer Kapazitäten und dadurch bedingter zu langer Wartezeiten.
Nicht erstattungsfähig waren und sind jedoch die Kosten zweifelhafter Therapien wie „Cuba-Therapie“ bei Retinopathia pigmentosa oder sittenwidriges Vorgehen, zum Beispiel Nierentransplantation in Indien nach dortigem Nierenkauf.

Wandel der Gepflogenheiten
Der zunehmende Tourismus hat es mit sich gebracht, dass Patienten immer wieder im europäischen Ausland während des Urlaubes ambulante ärztliche oder zahnärztliche Hilfe benötigt haben. Die Handhabung des Auslandskrankenscheines hat sich hierbei vielfach als umständlich erwiesen.
Außerdem sind zahlreiche Fälle bekannt, in denen Ärzte in den benachbarten EG-Staaten entgegen den bestehenden Regeln privat liquidiert haben.
Vereinzelt haben grenznahe Ärzte ihre Praxis auch in das benachbarte Ausland verlegt beziehungsweise dort Zweitpraxen eröffnet, um insoweit nicht mehr an das deutsche Kassenarztsystem gebunden zu sein.

Zum dritten hat ein Preisvergleich besonders im Bereich zugelassener Hilfsmittel (zum Beispiel Brillengestelle und -gläser) erhebliche Unterschiede in den einzelnen europäischen Mitgliedstaaten ergeben.

In diesen und ähnlich gelagerten Fällen haben Versicherte vielfach vergeblich versucht, die im europäischen Ausland privat verauslagten Kosten von der inländischen gesetzlichen Krankenversicherung erstattet zu erhalten.
Denn vor allem §18 Abs. 3 SGB V alter Fassung hat einer Kostenübernahme entgegengestanden: „Ist während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht (haben) versichern können und dies die Krankenkasse vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat. ... Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben (haben). ... “

Änderung der Rechtslage durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes
Nachdem in einer Reihe von europäischen Staaten ähnliche Rechtsnormen bestanden haben, die entsprechend dem System der dortigen gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls eine Kostenerstattung für im Ausland selbst beschaffter Leistungen ausgeschlossen haben, hat sich der Europäische Gerichtshof (EuGH) seit dem Jahr 1998 wiederholt mit dieser Problematik beschäftigen müssen.

Grundlegend galt es zu klären, wie das Spannungsverhältnis zwischen dem europarechtlich garantierten Vorrang nationaler Regelungen betreffend der Systeme des (gesetzlichen) Krankenversicherungsschutzes einerseits zu den wirtschaftlichen Grundfreiheiten (vor allem freier Dienstleistungs- und Warenverkehr) andererseits aufzulösen ist.


Nach Art 152 EG-Vertrag muss bei der Tätigkeit der EG im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt werden.


Insoweit galt in fast allen EG-Staaten das „Territorialitätsprinzip“. Danach war eine Kostenerstattung für eine Auslandskrankenbehandlung regelmäßig nur dann möglich, wenn entweder ein unvorhergesehener Notfall eintrat oder vorab eine Genehmigung eingeholt worden war.
Demgegenüber stehen die ebenfalls europarechtlich garantierten Grundfreiheiten des freien Personenverkehrs, des freien Dienstleistungsverkehrs sowie des freien Waren- und Kapitalverkehrs.

Zum Rechtsstreit Decker (1): Während das deutsche System der gesetzlichen Krankenversicherung von dem Sachleistungsprinzip geprägt ist, folgt das luxemburgische System dem der Kostenerstattung. Der Luxemburger Herr Decker hat bei seiner örtlich zuständigen Krankenkasse beantragt, ihm die Kosten für eine Brille zu erstatten, die er in Belgien gekauft hatte. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme mit der Begründung abgelehnt, dass die Brille ohne vorherige Genehmigung im Ausland gekauft worden sei.
Hierzu führte der EuGH aus, eine nationale Regelung, nach der ein Träger der sozialen Sicherheit eines Mitgliedstaates einem Versicherten die pauschale Kostenerstattung für eine Brille, die dieser in einem anderen Mitgliedstaat gekauft hat, mit der Begründung versage, dass der Erwerb medizinischer Erzeugnisse im Ausland der vorherigen Genehmigung bedürfe, verstoße gegen Art. 28 und 30 EG-Vertrag.
In dem weiteren Luxemburger Fall Kohll (2) ist es um die Erstattung von Kosten einer Zahnregulierung in Deutschland gegangen. Die luxemburgische Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Herr Kohll, der seine Tochter in der BRD zahnärztlich hatte versorgen lassen, berief sich auf die Grundsätze des freien Dienstleistungsverkehrs. Hierzu urteilte der EuGH, eine nationale Regelung, die die Erstattung von Kosten für Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaates von der Genehmigung des zuständigen Trägers abhängig mache, verstoße gegen Art. 49 und 50 EG-Vertrag.
Im Ergebnis lehnt der EuGH damit einen generellen Vorrang des Subsidiaritätsprinzips im Gesundheitswesen vor den wirtschaftlichen Grundfreiheiten ab.
Im Fall Kohll hat der EuGH eine Einschränkung vom Prinzip der Freizügigkeit zugunsten des luxemburgischen Krankenversicherungssystems und damit aller nationaler Systeme gemacht: „Rein wirtschaftliche Gründe können eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen. Jedoch kann eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine solche Beschränkung rechtfertigen kann.“
Damit wird gewährleistet, dass nationale Ärzte, die wesentliche Teile ihres Honorars aus den heimischen Krankenkasseneinnahmen erhalten, nicht mittelbar eine stärkere Einbuße ihrer Einkünfte hinnehmen müssen, weil im Endergebnis ausländische Kollegen hieran partizipieren.

Die Pflegeversicherung auf dem Prüfstand des EuGH
Fast zeitgleich hat der EuGH zur Problematik der gesetzlichen Pflegeversicherung Stellung genommen (3).
Zum Sachverhalt: Herr Molenaar (Niederländer) und seine Gattin (deutsche Staatsangehörige) wohnten in Frankreich, arbeiteten jedoch in Deutschland. Aufgrund dessen waren sie in Deutschland nach nationalem Recht gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Es hat sich die Frage gestellt, ob Beiträge zur Pflegeversicherung zu Recht abgeführt worden sind, weil die „Exportfähigkeit“ von (künftigen) Pflegegeldleistungen in das europäische Ausland fraglich war.


Der EuGH mit Urteil vom 05.03.1998: Es verstößt nicht gegen die Art. 6 und Art. 48 Abs. 2 EG-Vertrag, wenn ein Mitgliedstaat Personen, die in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, zu Beiträgen zu einem System der sozialen Sicherheit zur Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit heranzieht. Es verstößt jedoch gegen die Art. 19 Abs. 1, 25 Abs. 1 und 28 Abs. 1 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 ... in der aktuellen Fassung, den Anspruch auf eine Leistung wie das Pflegegeld, die eine Geldleistung bei Krankheit darstellt, davon abhängig zu machen, dass der Versicherte in dem Staat wohnt, in dem er der Versicherung angeschlossen ist.


Folglich ist das Pflegegeld in das europäische Ausland „exportfähig“.
Eine entsprechende Rechtsprechung wird zur Problematik erwartet, dass ein pflegebedürftiger Inländer, der Pflegesachleistungen erhält, sich in das benachbarte Ausland (hier: Österreich) verlegen lässt, dort die nämlichen Leistungen (Vollstationäre Pflege), jedoch als Geldleistung gewährt werden.

Höhe der Kostenerstattung bei Auslandskrankenbehandlung
Die Belgierin Frau Descamps hat an einer doppelseitigen Gonarthrose gelitten und deswegen im Jahr 1990 die Genehmigung eines orthopädisch-chirurgischen Eingriffs in Frankreich beantragt. Trotz fehlender Genehmigung hat sie den Eingriff durchführen lassen.
Von dem zuständigen belgischen Gericht Cour du travail Mons ist nachträglich festgestellt worden, dass „die Wiederherstellung der Gesundheit von Frau Descamps im März 1990 einen Krankenhausaufenthalt erforderte, der im Ausland unter besseren medizinischen Bedingungen erfolgen konnte“.


Für die Erben (Herrn Vanbraekel und andere) der im Laufe des Rechtsstreits verstorbenen Frau Descamps hat sich im folgenden die Frage gestellt, ob eine Kostenerstattung nach französischen Sätzen (38.608,89 FRF) oder belgischen Sätzen (49.935,44 FRF) zu bewilligen wäre.
Hierzu hat sich der EuGH (4) im Fall Vanbraekel wie folgt geäußert: Art. 22 der Verordnung Nr. 1408/71 soll keine Erstattung zu den im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit geltenden Sätze regeln und hindert daher weder an der Gewährung einer ergänzenden Erstattung gemäß dem Unterschied zwischen der Beteiligungsregelung nach den Vorschriften dieses Staates und der für den Aufenthaltsmitgliedstaat geltenden Regelung noch schreibt er eine solche Erstattung vor, wenn die erste Regelung günstiger als die letztere ist und die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates der Versicherungszugehörigkeit eine solche Erstattung vorsehen.
Art. 59 des EG-Vertrages ist so auszulegen, dass dann, wenn die Erstattung von Kosten, die durch in einem Aufenthaltsmitgliedstaat erbrachte Krankenhausleistungen veranlasst worden sind, die sich aus der Anwendung der in diesem Staat geltenden Regelung ergibt, niedriger als diejenige ist, die sich aus der Anwendung der im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit geltenden Rechtsvorschriften im Fall einer Krankenhauspflege in diesem Staat ergeben würde, dem Sozialversicherten vom zuständigen Träger eine ergänzende Erstattung gemäß dem genannten Unterschied zu gewähren ist.


Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 ... in der aktuellen Fassung kann nicht so ausgelegt werden, dass danach ein Sozialversicherter, der einen Genehmigungsantrag ... gestellt hat und dem dieser Antrag vom zuständigen Träger abgelehnt worden ist, Anspruch auf die Erstattung sämtlicher Krankheitskosten hat, die ihm in dem Mitgliedstaat entstanden sind, in dem er behandelt worden ist, wenn sich die Ablehnung seines Genehmigungsantrages als unbegründet erweist.
Zusammenfassend hat der EuGH mit seiner Entscheidung im Fall Vanbraekel damit vorgezeichnet: Die Kosten einer Privatliquidation können nicht in der tatsächlich entstandenen Höhe übernommen werden.
Sind die „Kassensätze“ im Ausland niedriger als im Inland, so muss der heimische Träger der Krankenversicherung dennoch die inländischen „Kassensätze“ für die Erstattung zugrunde legen; er ist nicht berechtigt die rechnerische Differenz zu eignen Gunsten einzubehalten.


Sollten jedoch die „Kassensätze“ im Ausland höher sein als zu Hause, hat der inländische Versicherungsträger dennoch nur nach seinen „Kassensätzen“ eine Erstattung vorzunehmen.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei unterschiedlichem Standard in den jeweiligen EG-Staaten
Die Fälle Smits und Peerbooms haben Anlass gegeben, die Frage neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei unterschiedlichem Standard in den jeweiligen EG-Staaten auf den Prüfstand des EuGH zu stellen. Folgende Fallkonstellationen haben zugrunde gelegen:

Die Niederländerin Frau Smits hat an Morbus Parkinson gelitten und sich deswegen im Rahmen einer kategorialen und multidisziplinären Behandlung in Deutschland stationär versorgen lassen. Der niederländische Sachverständige hat keine medizinische Indikation für die Behandlung in der deutschen Spezialklinik erkennen können.

Der Niederländer Herr Peerbooms ist infolge eines Verkehrsunfalles ins Koma gefallen. Nach Einlieferung in ein Krankenhaus in den Niederlanden ist er nach etwas mehr als zwei Monaten in vegetativem Zustand in die Universitätsklinik Innsbruck verlegt worden. Dort ist eine spezielle intensive Neurostimulationstherapie zur Anwendung gekommen, die in den Niederlanden nur auf Versuchsbasis an Patienten angewandt wird, die nicht älter als 25 Jahre sind. Herr Peerbooms hätte altersbedingt in den Niederlanden keinen Zugang zu dieser Therapie erhalten. Nach knapp viermonatiger Behandlung an der Universitätsklinik Innsbruck erwachte Herr Peerbooms und konnte zur Fortführung der Rehabilitation in die Niederlande zurückverlegt werden.

Beide Fälle sind dem EuGH vorgelegt worden (5). Dieser hat die Vorlagefragen in seiner Entscheidung vom 12.07.2001 wie folgt beantwortet: Die Art. 59 EG-Vertrag (nunmehr Art. 49 EG) und Art. 60 EG-Vertrag (jetzt Art. 50 EG) stehen einer Regelung eines Mitgliedstaats nicht entgegen, die wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehenden die Übernahme der Kosten für die Versorgung in einer Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat davon abhängig macht, dass die Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen ist, eine vorherige Genehmigung erteilt, und nach der dies der doppelten Voraussetzung unterliegt, dass zum einen die Behandlung als „in ärztlichen Kreisen üblich“ betrachtet werden kann, wobei dieses Kriterium auch dann angewandt wird, wenn es um die Frage geht, ob die im Inland gewährte Krankenhauspflege gedeckt ist, und dass zum anderen die medizinische Behandlung des Versicherten es erfordert.

Dies gilt jedoch nur soweit
die Voraussetzung der „Üblichkeit“ der Behandlung so ausgelegt wird, dass die Genehmigung ihretwegen nicht versagt werden kann, wenn es sich erweist, dass die betreffende Behandlung in der internationalen Medizin hinreichend erprobt und anerkannt ist, und


die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt werden kann, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen hat, der der Versicherte angehört.

Zeitgerechte Versorgung in Systemen, die dem Kostenerstattungs- beziehungsweise dem Sachleistungsprinzip folgen
Weitere europarechtliche Zweifelsfragen hat der EuGH in den Streitsachen Müller-Fauré und van Rieth klären können (6).
Zu den Sachverhalten: Die Niederländerin Frau Müller-Fauré hat sich in Deutschland ihre Zähne richten lassen.


Ihre Landsmännin Frau van Rieth hat sich in einem belgischen Krankenhaus einer Behandlung ihres Handgelenks unterzogen, da eine vergleichbare Behandlung in den Niederlanden erst zu einem späteren Zeitpunkt hätte erfolgen können.


In beiden Fällen hat die niederländische Krankenkasse eine Kostenübernahme abgelehnt.
Der EuGH ist dem entgegengetreten: Trotz des Sachleistungssystems in den Niederlanden sind Arztkosten im Ausland außerhalb eines Krankenhauses im normalen Umfang zu ersetzen. Bei einer Krankenhausbehandlung ist zwar eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich. Diese darf aber dann nicht verweigert werden, wenn die entsprechende Behandlung im Inland nicht rechtzeitig erlangt werden kann.

Hierauf aufbauend ist das Sozialgericht Augsburg mit Urteil vom 16.03.2004 zu dem Ergebnis gekommen, dass einer deutschen Klägerin die Kosten einer zahnärztlichen Routinebehandlung in Österreich bis zur Höhe deutscher Kassenarztsätze abzüglich des Verwaltungskostenanteils im Sinne von §13 Abs. 2 SGB V zu erstatten sind.
Der deutsche (Kassen-)Zahnarzt hat seine Praxis vom Allgäu wenige Kilometer in das Kleinwalsertal (Österreich, deutsches Zollanschlussgebiet) verlegt. Die Patientin ist ihrem Zahnarzt dorthin gefolgt und hat sich trotz vorheriger negativer Auskunft der deutschen Krankenkasse dort im Jahr 2000 einer Routinebehandlung unterzogen (nicht: einen Zahnersatz eingliedern lassen, für den ein Heil- und Kostenplan aus deutscher Sicht vorab eingereicht werden muss; diese Frage ist wie eingangs erwähnt noch offen).


Das nationale Sachleistungssystem steht hier einer Kostenerstattung nicht entgegen. Die deutsche Klägerin ist daher im Ergebnis so zu stellen, als hätte sie in Deutschland die Kostenerstattung gewählt.


Der Gesichtspunkt, dass nach deutschem Recht eine Kostenerstattung im Einzelfall nicht gewählt werden kann, sondern nur generell, wird durch die europarechtlichen Vorgaben des EuGH überlagert (7).
Während das vorstehend bezeichnete Urteil des Sozialgericht Augsburg rechtkräftig ist (der Klägerin sind 57,82 € abzüglich des Verwaltungskostenanteils zugesprochen worden), ist eine gleichgerichtete Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16.07.2003 noch nicht in Rechtskraft erwachsen.
Dort wurde ausgeführt: „Wird eine gesetzlich Versicherte in einem anderen europäischen Mitgliedstaat als dem des Sitzes ihrer Krankenkasse ärztlich behandelt, und entstehen der Versicherten dadurch Behandlungskosten, so besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung gegen die deutsche Krankenkasse lediglich in der Höhe, die bei einer entsprechenden vertragsärztlichen Behandlung in Deutschland entstanden wäre“ (8).

Nationale Besonderheiten

Das Bundessozialgericht hat hierzu bereits mit Urteil vom 09.10.2001 ausgeführt: Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind nach §27 a Abs. 1 SGB V nur dann der Krankenbehandlung und damit den Leistungen der Krankenversicherung zuzurechnen, wenn ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Die von der Klägerin angestrebte Implantation eines Embryos, der durch extrakorporale Befruchtung einer von dritter Seite gespendeten Eizelle mit dem Samen des Ehemanns erzeugt wurde, kann deshalb von der Beklagten weder als Sachleistung noch im Wege der Kostenerstattung begehrt werden. Hinzu kommt, dass das 1990 verabschiedete Embryonenschutzgesetz die Befruchtung menschlicher Eizellen für eine spätere Embryospende verbietet. Auch dies stünde dem geltend gemachten Anspruch entgegen; denn eine Behandlung, die rechtlich nicht zulässig ist, darf von der Krankenkasse nicht gewährt oder bezahlt werden, und zwar auch dann nicht, wenn sie (wie hier von der Klägerin geplant) im Ausland durchgeführt werden soll, wo das Verbot nicht gilt (9).

Den Gedanken des Strahlenschutzes hat das Bundessozialgericht in der zweiten Entscheidung vom 09.10.2001 hervorgehoben: Im Streit stand die Durchführung einer Radio-Jod-Therapie, die in Deutschland nur stationär durchgeführt werden darf, in Lüttich jedoch hätte ambulant erfolgen können.
Nach deutschem Recht darf die Krankenkasse die Kosten einer Auslandskrankenbehandlung nur dann ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung im Inland nicht möglich ist (§18 Abs. 1 SGB V). Diese Bedingung ist hier nicht erfüllt gewesen, denn die vom Kläger in Anspruch genommene Radio-Jod-Therapie kann ohne größere zeitliche Verzögerung auch in Deutschland durchgeführt werden. Dass sie hier aus Gründen des Strahlenschutzes stationär erfolgen muss und deshalb in der ambulanten Form nur im Ausland erhältlich ist, begründet keine Versorgungslücke, wie sie vom Gesetz für die Kostenübernahme bei Auslandskrankenbehandlung vorausgesetzt wird.

Der Gesetzgeber hat die Rechtsprechung des EuGH mit Wirkung zum 01.01.2004 in nationales Recht transformiert
Die vorstehend eingehend beschriebene Rechtsprechung des EuGH ist durch den deutschen Gesetzgeber im GKV-Modernisierungsgesetz mit Wirkung zum 01.01.2004 umgesetzt worden (10).

Für den europäischen Raum ist eine Kostenerstattung nunmehr nach Maßgabe von §13 Abs. 4 – 6 SGB V neuer Fassung vorgesehen. Die Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR ist in §18 SGB V n.F. geregelt. Im Einzelnen:
Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung.
Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der EG sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaats zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.
Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.
Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den EWR möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
Für den stationären Bereich gelten folgende Besonderheiten:
Abweichend von dem Vorstehenden können in anderen Staaten im Geltungsbereich zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR Krankenhausleistungen nach §39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden.
Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
Zum Krankengeld und Nebenkosten verweist der Gesetzgeber auf §18 Abs. 1 Satz 2 und §18 Abs. 2 SGB V: Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesen Fällen nicht.
Die Krankenkasse kann auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen (vergleiche unten nachstehend).
Für das außereuropäische Ausland gilt entsprechend §18 SGB V Folgendes:
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.
Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht (vergleiche oben).
In diesen Fällen kann die Krankenkasse auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen (vergleiche oben).
Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR festgestellt hat (§18 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens 6 Wochen im Kalenderjahr übernommen werden.
Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben (§18 Abs. 3 Satz 3 SGB V).
Vorstehendes (das heißt nicht die Zeitgrenze von 6 Wochen; vergleiche §18 Abs. 3 Satz 1 und 3 SGB V) gilt entsprechend für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind; die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der sie im Inland entstanden wären.

Offene Zweifelsfragen


Die jüngste Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 13.07.2004 zeigt, dass zu der Gesamtproblematik von Behandlungsmaßnahmen im Ausland immer noch Detailfragen im Einzelfall zu klären sind. Mehrere Fälle sind zur weiteren Sachverhaltsaufklärung zurückverwiesen worden. Sie haben folgende Problemkreise betroffen:
Zum einen war der Kostenerstattungs- bzw. Kostenfreistellungsanspruch für die Farbstofflaserbehandlung streitig, die sich die Klägerin über eine Praxis in Bregenz beschafft hat. Hier gilt es insbesondere noch zu klären, welchen Anlass die Klägerin hatte, innerhalb der laufenden Behandlung eines Feuermals zu einer einzelnen Farbstofflasersitzung den Wohnstaat zu verlassen, den ärztlichen Behandler zu wechseln und dafür der Gefahr einer Belastung mit erheblichen Kosten ausgesetzt zu sein. Neben vertragsrechtlicher Unklarheiten zwischen den Beteiligten hat das Bundessozialgericht darauf aufmerksam gemacht, dass von Bedeutung sein kann, ob die (deutsche) Gemeinschaftspraxis ihr sich aus den Regelungen des EBM-Ä ergebendes Praxisbudget in den fraglichen Quartalen ausgeschöpft oder überschritten hatte.
Zum anderen ist die Kostenerstattung für physiotherapeutische Behandlungen in Teneriffa bei dort Residenten, die einen Sachleistungsanspruch gegen den spanischen Träger der Krankenversicherung haben dies schließt eine Verpflichtung des deutschen Trägers der Krankenversicherung zur Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen aus, noch nicht entscheidungsreif gewesen. Denn der EuGH hat eine Beschränkung auf diejenigen Leistungserbringer zugelassen, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind. Infolgedessen ist zunächst zu prüfen, ob die in Spanien für die dort praktizierenden Physiotherapeuten gegebenenfalls geltenden Regelungen Gegenstand der EG-Richtlinie 92/51 sind und ob die behandelnden Therapeuten die darin aufgestellten Voraussetzungen erfüllen (11).

Aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
Anlässlich dem Ersuchen einer Kostenübernahme für eine „Doman-Delacato-Therapie“ in Pisa/Italien hat sich das Bundessozialgericht erneut mit der Problematik der Auslandskrankenbehandlung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden befasst und mit Beschluss vom 10.04.2006 – B 1 KR 47/05 B ausgesprochen: Der durch die BUBRL-Ä konkretisierte Leistungskatalog ist grundsätzlich europarechtskonform, weil sich alle Leistungsgewährung in der deutschen Krankenversicherung ohnehin am „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ auszurichten hat.

Zugrunde lag folgender Sachverhalt: Ein 1997 geborenes Kind (gesetzlich familienversichert) leidet seit seiner Geburt an einer schweren Cerebralparese mit Tetraspastik, an schwerer Innenohrschwerhörigkeit, an Blindheit grenzender Sehbehinderung sowie an einer Anfallskrankheit. Sein Wunsch nach einer sogenannten „Doman-Delacato-Therapie“ in Pisa/Italien ist in allen Instanzen abgelehnt worden. Die europiäische Dienstleistungsfreiheit setze das nationale Recht aber nur außer Kraft, soweit es gegen das Diskriminierungsverbot verstoße; Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs fänden dagegen uneingeschränkt Anwendung, wenn und solange sie nicht diskriminierend wirkten. Das deutsche Krankenversicherungsrecht stehe der begehrten Sachleistungsgewährung entgegen, weil die Behandlungsmethode nach § 135 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit Nr. 12 Anlage B der Richtlinie(n) zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-RL) auch für Versicherte verbindlich von der Erbringung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen sei. Anhaltspunkte für eine Unterbliebene Aktualisierung der BUB-RL bzw. einem „Systemmangel“ würden fehlen. Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sei die Wirkungsweise der gewünschten Therapie nach wie vor wissenschaftlich nicht belegt.

Das Bundessozialgericht machte in seinem vorstehend bezeichneten Beschluss vor allem darauf aufmerksam, dass es der EuGH in der Rechtssache Smits/Peerbooms als europarechtskonform angesehen habe, wenn ein nationales Rechtssystem zum Beispiel in einer (sogar durch die Krankenkassen selbst erstellten) Liste die „in ärztlichen Kreisen üblichen Behandlungen“ festlegt, welche von der krankenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht bei Inlands- und gleichermaßen Auslandsbehandlung umfasst sind, und dass es – solange nicht im Einzelfall europarechtswidrig diskriminierend – ohne Belang ist, ob in anderen Mitgliedsstaaten ggfs. weitergehende Leistungen gewährt werden. Derartige Regelungen sind beanstandungsfrei, wenn sie dasjenige festlegen, „was von der internationalen Medizin als hinreichend erprobt und anerkannt angesehen wird“.

Europäische Krankenversichertenkarte
Der sogenannte Auslandskrankenschein (das Formular E 111) wird ab dem 01. Juni 2004 von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr ausgestellt. Diese Anspruchsberechtigung für Krankenbehandlung im Ausland wird von da ab EU-weit durch die europäische Krankenversichertenkarte (Europian Health Insurance Card – EHIC) ersetzt.

In Deutschland galt allerdings eine Übergangsregelung. Statt der EHIC wurde (und wird teilweise noch) eine Ersatzbescheinigung ausgestellt. Hintergrund ist die zeitversetzte Einführung der Elektronische Gesundheitskarte im Jahr 2006.

Nach Mitteilung der Techniker Krankenkasse vom 19.04.2006 kann die Europäische Krankenversicherungskarte bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland in folgenden Ländern direkt bei einem Vertragsarzt (und im Notfall auch in einem Vertragskrankenhaus) vorgelegt werden: Belgien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Italien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Spanien, Tschechien, Slowakei, Slowenien, Ungarn und Zypern (griechischer Teil).

In einigen Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawiens (Bosnien-Herzegowina, Kroatien, Mazedonien, Serbien und Montenegro) sowie der Türkei und Tunesien ist die neue Europäische Krankenversicherungskarte noch nicht einsetzbar. Hier ist vorab ein „Anspruchsausweis“ bei der Krankenkasse erhältlich, der dann vor Ort in einen dort üblichen „Krankenschein“ umgetauscht werden muss.

Wegen oftmals noch gegebener praktischer Schwierigkeiten wird anheim gestellt, ergänzend eine private Auslandskrankenschutzversicherung abzuschließen.

Unabhängig davon empfiehlt es sich bei der Krankenkasse nach den Möglichkeiten einer Auslandsbehandlung im Einzelfall nachzufragen. Eine Vielzahl von Krankenkassen unterhalten Verträge mit Leistungsanbietern im benachbarten europäischen Ausland. Als bereits klassisches Beispiel sei die vielfach gegebenen Möglichkeit eines Zahnersatzes in Ungarn bei bestimmten dort vertragsmäßig gebundenen Zahnärzten genannt.

Carl Hoffmeister
Landessozialgericht München
Ludwigstraße 15, 80539 München

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