Ausgangspunkt ist
gewesen, dass der dortige Kläger, ein
Zahnarzt, nach rund zehnjähriger
Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung gesetzlich
Krankenversicherter einen Kollegen
aufgenommen hat. Der notariell
beglaubigte „Vertrag über die Gründung
einer zahnärztlichen
Gemeinschaftspraxis“ enthielt unter
anderem Regelungen über das Eigentum am
Betriebs- und Anlagevermögen, die
Gewinnbeteiligung, die Auflösung der
Gesellschaft und die sich daraus
ergebenden Folgen für den Praxisbetrieb
sowie die Verteilung des
Betriebsvermögens. Danach war dem
Kläger, der der Gesellschaft die gesamte
zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses
bestehende Praxisstruktur der bisher von
ihm allein betriebenen Praxis inklusive
sämtlicher Wirtschaftsgüter des
Anlagevermögens zur Verfügung gestellt
hatte, dieses Anlagevermögen, das den
materiellen und immateriellen Wert der
gemeinschaftlichen Praxis ausmachte, als
Sonderbetriebsvermögen zugewiesen. Dem
Vertragspartner des Klägers wurden
Optionen zum Kauf von Anteilen am
Sonderbetriebsvermögen bis zu 50 % des
Wertes der Praxis innerhalb eines
Zeitraumes von vier bis zehn Jahren
eingeräumt. Von dem erzielten Gewinn der
Gemeinschaftspraxis erhielt der
„Seniorpartner“ zunächst 80 %, der
„Juniorpartner 20 % (mit
Änderungsoption).
Bei einer Kündigung
der Gesellschaft durch einen der
Vertragspartner sollte grundsätzlich der
Vertragspartner des Klägers (also der
„Juniorpartner“) aus der Gesellschaft
ausscheiden; der „Seniorpartner“ blieb
berechtigt, seine vertragszahnärztliche
Tätigkeit allein oder mit einem neuen
Partner am bisherigen Praxisstandort
fortzusetzen beziehungsweise die Praxis
zu verwerten und seinen Partner
abzufinden.
Der
Zulassungsausschuss für Zahnärzte
erteilte dem Kläger und seinem
Vertragspartner die Genehmigung zur
gemeinsamen Ausübung der
vertragszahnärztlichen Tätigkeit und
teilte ergänzend mit, dass die
Partnerschaft als nicht gleichberechtigt
eingestuft werde. Das bedeute, dass der
Kläger den Faktor 1,0 und sein Partner
den Faktor 0,7 erhalte.
Nach Klärung
verfahrensrechtlicher Fragen hat das
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
mit Urteil vom 10.01.2007 [1] hierzu
ausgeführt: Der Kläger und sein
(mittlerweile ehemaliger) Partner haben
ihre gemeinschaftliche
vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht
gleichberechtigt ausgeübt. Nach § 85
Abs. 4 b Satz 5 des Sozialgesetzbuches –
Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)
in der hier noch anzuwendenden alten
Fassung erforderte eine
gleichberechtigte Teilhaberschaft der
zahnärztlichen Mitglieder einer
Gemeinschaftspraxis, dass vertraglich
gleiche Rechte und Pflichten der
Teilhaber in Berufsausübung und
Praxisführung vereinbart waren.
Abzustellen ist danach auf den zwischen
den Partnern abgeschlossenen
Gesellschaftsvertrag.
Für eine
gleichberechtigte Berufsausübung und
Praxisführung reichte es jedoch nicht
aus, dass die Vertragspartner die
Gleichberechtigung als solche
vereinbaren; vielmehr muss sie sich aus
der Vereinbarung der einzelnen Rechte
und Pflichten der Partner ergeben.
Hierfür ist eine Gesamtwürdigung aller
Umstände des zu beurteilenden Falles
anzustellen. Dazu gehören alle
Regelungen des Gesellschaftsvertrages,
insbesondere auch die über die
Verteilung der wirtschaftlichen Lasten
und den Gewinn aus der
vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie
die Regelungen über die Rechte an der
Praxisausstattung und ihrem
Patientenstamm, die den wesentlichen
Wert der Praxis ausmachen.
Entgegen der
Auffassung des klagenden
„Seniorpartners“ kommt es deshalb nicht
allein darauf an, dass die Partner ihre
vertragszahnärztliche Tätigkeit
weisungsfrei und gleichberechtigt
ausüben und die für die Praxistätigkeit
maßgeblichen Entscheidungen
gemeinschaftlich treffen. Denn soweit
einer der Vertragspartner die für die
Praxisführung wesentlichen
Entscheidungen auch gegen den Willen des
anderen Partners durchsetzen könnte,
wird es in der Regel schon an der
selbständigen Tätigkeit beider Zahnärzte
fehlen, weil der den Entscheidungen
seines Partners in der Praxistätigkeit
und Berufsausübung unterworfene Zahnarzt
in einem für ihn „fremden“ Betrieb
eingegliedert und somit abhängig
beschäftigt wäre. Hierfür reicht es
schon aus, dass die Praxistätigkeit
vertraglich so organisiert ist, dass
einer der Partner (der „Seniorpartner“)
auf Grund von „Sachzwängen“ seine
Entscheidungen durchsetzen kann.
Zur Feststellung
der Gleichberechtigung von Partnern
einer Gemeinschaftspraxis reichte es
nicht aus, dass sie Entscheidungen über
das beschäftigte Personal, die
Praxisräume und die Praxiseinrichtung
gemeinschaftlich und gleichberechtigt
treffen, weil dies auch Partner einer
Praxisgemeinschaft regelmäßig tun, die
aber schon zulassungsrechtlich einen
anderen Status hat als eine
Gemeinschaftspraxis.
Die
Gemeinschaftspraxis unterscheidet sich
von der Beschäftigung angestellter
Zahnärzte und der Praxisgemeinschaft
gerade durch die gemeinsame
Leistungserbringung unter einer
Abrechnungsnummer und auf gemeinsame
Rechnung; sie tritt gegenüber den
Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV), der KZV und
den Krankenkassen als einheitliche
Rechtspersönlichkeit auf. Daraus folgt,
dass das Verhältnis der Partner einer
Gemeinschaftspraxis zueinander
maßgeblich durch die Bestimmungen des
Gesellschaftsvertrages über Gewinn und
Verlust ihrer Praxis und die Rechte an
Praxisräumen und Inventar sowie am
Patientenstamm geprägt wird, die auch im
vorliegenden Fall den wesentlichen und
von vergleichbaren Verträgen
abweichenden Teil des
Gesellschaftsvertrages ausmachen. Diese
wirtschaftlichen Regelungen sind daher
bei der Feststellung der
Gleichberechtigung in besonderer Weise
zu beachten.
Danach hat sich
vorliegend eine gleichberechtigte
Teilhaberschaft des „Seniorpartners“ als
„konzeptioneller Entwickler und Gründer
der zahnärztlichen Praxis“ mit seinem
mittlerweile ausgeschiedenen
„Juniorpartner“ nicht feststellen
lassen.
Entziehung
der Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung
Von existenzieller Frage für
die Beteiligten ist die Entziehung der
Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung in folgendem Fall gewesen:
Die Klägerinnen (psychologische
Psychotherapeutinnen) sind bereits seit
einem Jahr zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen gewesen, als sie
mit Genehmigung des
Zulassungsausschusses Mitglieder einer
größeren Gemeinschaftspraxis geworden
sind. Die Vorlage eines Vertrages für
die Gemeinschaftspraxis war seinerzeit
vom Zulassungsausschuss nicht verlangt
worden, ein schriftlicher Vertrag hat
nach Angaben der Klägerinnen auch nicht
bestanden.
Die
Gemeinschaftspraxis übte ihre Tätigkeit
am Standort einer gebietsübergreifenden
ärztlichen Gemeinschaftspraxis aus, der
ein Facharzt für Neurologie und
Psychiatrie und zwei weitere Ärztinnen
angehörten. Die Praxisräume wurden
gemeinsam von beiden Gemeinschaftspraxen
genutzt. Ein schriftlicher Vertrag
zwischen den Gemeinschaftspraxen bestand
auch insoweit nicht.
Verwaltungsangelegenheiten wurden durch
den vorstehend erwähnten Facharzt für
Neurologie und Psychiatrie in Vollmacht
für die Klägerinnen erledigt. Die
Honorarabrechnungen erfolgten über ein
von diesem Facharzt verwaltetes Konto,
wobei von ihm ein Anteil von 35 % zur
Abgeltung der Praxiskosten einbehalten
wurde.
Zwischen diesem
Facharzt und einer seiner Partnerinnen
bestand ein älterer Vertrag, in dem
diese als Senior- und Juniorpartner
bezeichnet wurden. Dieser Vertrag sah
unter anderem die Ausübung der
Kassenarztpraxis in den Praxisräumen des
Seniorpartners sowie die alleinige
Geschäftsführung und -vertretung der
Gemeinschaftspraxis durch ihn vor. Als
Anteil am Ergebnis der Gesellschaft
erhielten die Gesellschafter einen
Anteil von 65 % an den von ihnen
erwirtschafteten Honoraren; darüber
hinaus nahmen sie an Gewinn und Verlust
der Gesellschaft nicht teil.
Nachdem einer der
Klägerinnen hiervon Kenntnis erlangt
hatte, wertete sie ihr
Vertragsverhältnis als
Angestelltenverhältnis. Die eingeleitete
Überprüfung ergab nach Auffassung des
Zulassungsausschusses, dass mangels
eines ordnungsgemäßen
Gemeinschaftspraxisvertrages zwischen
dem Facharzt für Neurologie und
Psychiatrie mit den Psychotherapeutinnen
deren Zulassung zu entziehen sei.
Rund fünf Jahre
später ist am Standort der Praxis eine
neue Gemeinschaftspraxis des Facharztes
mit zwei Ärzten genehmigt worden.
Zugleich ist eine medizinische
Kooperationsgemeinschaft in Gestalt
einer Gesellschaft des Bürgerlichen
Rechts zwischen der Gemeinschaftspraxis
und anderen Ärzten und Psychologen
gegründet worden, ohne dass die
zuständige Ärztekammer gegen die
Errichtung einer
medizinisch-psychologischen
Kooperationsgemeinschaft
berufsrechtliche Bedenken erhoben hat.
Hierzu hat das
Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom
28.02.2007 [2] ausgeführt: Die Zulassung
zur vertragsärztlichen Versorgung ist
unter anderem dann zu entziehen, wenn
der Vertragsarzt seine
vertragsärztlichen Pflichten gröblich
verletzt. Dies ist nur dann der Fall,
wenn der Verstoß gegen das
Vertragsarztrecht so schwerwiegend ist,
dass das Vertrauensverhältnis zwischen
Arzt, Kassenärztlicher Vereinigung und
Krankenkasse derart gestört ist, dass
eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr
möglich erscheint.
Der Vorwurf einer
die Zulassungsentziehung
rechtfertigenden gröblichen
Pflichtverletzung kann einem in einer
als Gemeinschaftspraxis geführten Praxis
tätigen Vertragsarzt gegenüber dann
gemacht werden, wenn er die übrigen
Vertragsärzte wie abhängig Beschäftigte
behandelt, denen er keinerlei
Entscheidungsspielraum einräumt. Erhält
der in der Praxisgemeinschaft tätige
Vertragsarzt für die von ihm erbrachten
Leistungen das individuell
erwirtschaftete Honorar, so ist die
Annahme eines unzulässigen abhängigen
Beschäftigungsverhältnisses
ausgeschlossen. Die Abführung eines
Honoraranteils von 35 % als Abgeltung
der Praxiskosten ist unbedenklich.
Hierbei hat das
Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen zum Einen
mitberücksichtigt, dass die
Psychotherapeutinnen „in einem fast
unbegreiflichen Ausmaß“ dem Facharzt für
Neurologie und Psychiatrie vertraut
sowie ihm alle finanziellen und
organisatorischen Fragen überlassen
haben. Zum Anderen ist die
Zusammenarbeit in der Praxis im Laufe
des Verfahrens (wie erwähnt rund fünf
Jahre später) mit entsprechender
Genehmigung des Zulassungsausschusses
und Billigung der Ärztekammer auf eine
neue Grundlage gestellt worden.
Honorarrückforderung
Ein Allgemeinarzt ist zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen
gewesen. Er hat in den
streitgegenständlichen Quartalen (drei
Jahre) seine Tätigkeit in
Praxisgemeinschaft mit seiner Ehefrau
ausgeübt. Diese ist in dieser Zeit
wechselnd als hausärztliche Internistin
beziehungsweise fachärztliche
Internistin zugelassen gewesen.
Wegen eines
auffällig hohen Anteils von gemeinsamen
Behandlungsfällen ist eine
Plausibilitätsprüfung durchgeführt
worden. Danach habe sich ein unkorrekter
Anteil an gemeinsamen Fällen von
durchschnittlich knapp 48 % ergeben.
Dies bedinge eine Honorarrückforderung
von insgesamt rund 220.000.- € in den
streitgegenständlichen Quartalen.
Widerspruch, Klage
und Berufung sind erfolglos geblieben.
Das Bayerische Landessozialgericht hat
mit Urteil vom 28.03.2007 [3] die
Begriffe Gemeinschaftspraxis und
Praxisgemeinschaft nochmals erläutert:
Der Kläger und seine Ehefrau haben zwar
ihre Praxen in der Rechtsform einer
Praxisgemeinschaft geführt, sich
tatsächlich aber bei ihrer ärztlichen
Tätigkeit wie die Mitglieder einer
Gemeinschaftspraxis verhalten, die im
Wesentlichen hausärztlich tätig war,
obgleich die Ehefrau des Klägers
zumindest in einigen der
streitgegenständlichen Quartale als
fachärztliche Internistin zugelassen
war.
Für die
berufliche Kooperation im Status der
Gemeinschaftspraxis im Sinne von § 33
Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist
kennzeichnend, dass sich mehrere Ärzte
des gleichen Fachgebiets oder ähnlicher
Fachgebiete zur gemeinsamen und
gemeinschaftlichen Ausübung des
ärztlichen Berufs in einer Praxis
zusammenschließen, wobei über die
gemeinsame Nutzung der Praxiseinrichtung
sowie die gemeinsame Beschäftigung von
Personal hinaus die gemeinschaftliche
Behandlung von Patienten, eine
einheitliche Patientenkartei und
gemeinsame Abrechnung in den Vordergrund
treten.
Diese Form der
Zusammenarbeit bedarf der vorherigen
Genehmigung durch den
Zulassungsausschuss (§ 33 Abs. 2 Satz 2
Ärzte-ZV). Typisch für die
Gemeinschaftspraxis ist, dass der
Versicherte wechselweise von allen
Mitgliedern der Praxis behandelt werden
kann, ohne dass es sich dabei um mehr
als einen (gemeinsamen) Behandlungsfall
handelt. Das führt dazu, dass bestimmte
Leistungen, die pro Quartal nur einmal
abrechenbar sind, in der
Gemeinschaftspraxis insgesamt nur einmal
abgerechnet werden können, und dass
insbesondere auch die Hausarztpauschale
nur einmal pro Quartal anfällt.
Werden Ärzte wie
hier offiziell in Form einer
Praxisgemeinschaft, tatsächlich aber wie
in einer Gemeinschaftspraxis tätig,
verstoßen sie nicht nur gegen § 33 Abs.
2 Ärzte-ZV, sondern auch gegen
vergütungsrechtliche Vorschriften.
Bemessung
des Individualbudgets bei Umwandlung
einer Gemeinschaftspraxis in eine
Praxisgemeinschaft (und umgekehrt)
In zwei Entscheidungen vom
15.08.2007 hat sich das
Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen [4] [5] mit der
Problematik der Bemessung des
Individualbudgets (IB) bei Umwandlung
einer Gemeinschaftspraxis in eine
Praxisgemeinschaft (und umgekehrt)
auseinander zu setzen gehabt.
Zugrundegelegen hat folgender
Sachverhalt: Der Kläger und seine
Gattin, beide Gynäkologen, sind mit
vertragsärztlicher Zulassung 3 ¼ Jahre
in Gemeinschaftspraxis tätig gewesen.
Anschließend haben sie 7 ¾ Jahre eine
Praxisgemeinschaft geführt. Die
Praxisgemeinschaft ist im Folgenden
wieder in eine Gemeinschaftspraxis
umgewandelt worden. Im Zuge der ersten
Umwandlung in eine Praxisgemeinschaft
ist es zu Abrechnungsfehlern und zu
Honorarkürzungen in den Quartalen I/1997
bis II/1998 gekommen. Danach ruhte die
Zulassung der Klägerin in den Quartalen
II/00 und III/00 sowie die Ihres
Ehegatten in den Quartalen IV/00 und
I/01.
Die Bemessung des
Individualbudgets des Klägers nahm die
Beklagte gemäß ihrem
Honorarverteilungsmaßstab (HVM auf der
Basis der Quartale III/1997 – II/1998
vor, wobei sie die vorgenommenen
Honorarberichtigungen berücksichtigte.
Der Kläger beantragte unter Hinweis
darauf, dass er erst seit Oktober 1993
zugelassen sei und damit der
Bemessungszeitraum innerhalb der ersten
20 Quartalen seiner Niederlassung liege,
eine Änderung des Bemessungszeitraumes
auf die Quartale IV/1998 – II/1999. Die
Beklagte ging im Folgenden für das
Quartal IV/1997, in dem sich durch die
Honorarberichtigung ein deutlich
niedrigeres Honorar ergeben hatte, von
einem „Ausreißerquartal“ aus, das
zugunsten des Klägers nicht zu
berücksichtigen sei.
Es errechnete sich
ein IB für den Kläger in Höhe von
511.131,7 Punkten bei einem
Fachgruppendurchschnitt von 596.255
Punkten. Der Kläger legte Widerspruch
ein und machte geltend, in den Quartalen
des Bemessungszeitraumes sei sein
Honorar wegen der Abrechnungsfehler weit
über den tatsächlichen Schaden gekürzt
worden. Eine Berechnung des IB auf der
Basis dieser Quartale bedeute eine
Perpetuierung der wiedergutgemachten und
sanktionierten Abrechnungsfehler.
Zur Ehegattin: Da
sich der dem Individualbudget
unterliegende anerkannte Leistungsbedarf
der Klägerin, der in den Quartalen
III/1000 – I/2000 bei ca. 1,1 Mio.
Punkten gelegen hatte, während des
Ruhens der Zulassung ihres Ehemannes auf
über 1,4 Mio. Punkte erhöht hatte und
dann ab dem Quartal II/01 wieder auf ca.
1 Mio. Punkte absank, beantragte sie die
Erhöhung ihres Individualbudgets für die
Quartale IV/00 und I/01. Da durch das
Ruhen der Zulassung ihres Ehemannes eine
Versorgungslücke entstanden sei, seien
seine Patienten zu ihr in die Praxis
gekommen.
Die Beklagte lehnte
diesen Antrag ab. Das Ruhen der
Zulassung sei vom Disziplinarausschuss
wegen der Verletzung vertragsärztlicher
Pflichten angeordnet worden. Eine
Ausnahmeregelung hinsichtlich des IB
hätte zur Folge, dass diese Anordnung
keine bzw. nur geringfügige Auswirkungen
hätte. Eine besondere Härte sei nicht zu
erkennen.
Während des
erstinstanzlichen Verfahrens des Klägers
hat das Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen in dem Verfahren der
Ehefrau, bei der die Beklagte in
gleicher Weise bei der Festlegung des
Bemessungszeitraumes das 4. Quartal 1997
ausgespart hatte, die Beklagte zur
Neubescheidung verurteilt, weil entgegen
ihrer Ansicht dieses Quartal kein
„Ausreißerquartal“ gewesen sei. Die
Beklagte hat daraufhin gegenüber dem
Kläger angeboten, unter Aufhebung der
angefochtenen Bescheide über den Antrag
auf Erhöhung des maximal zulässigen
Punktzahlvolumens neu zu entscheiden.
Dies ist dem Kläger nicht weitgehend
genug erschienen.
In erster und
zweiter Instanz ist bestätigt worden,
dass der Kläger keinen Anspruch auf
Erhöhung seines IB hat. Die Beklagte hat
zutreffend die Quartale III/1997 –
II/1998 für die Bemessung des IB
herangezogen. Eine Verlegung des
Bemessungszeitraumes kann der Kläger
nicht verlangen: Nach § 7a Abs. 6 HVM
können bei Ärzten bzw. Praxen, deren
durchschnittliche Niederlassungsdauer am
30.06.1999 weniger als 21 Quartale
betragen hat, auf Antrag die
durchschnittlichen Werte aus bis zu vier
aufeinander folgenden Quartalen aus der
Zeit vom 01.07.1997 bis zum 30.06.1999
zu Grunde gelegt werden.
Der Kläger und
seine Gattin haben jedoch schon seit dem
01.10.1993 und damit am 30.06.1999 seit
23 Quartalen an der vertragsärztlichen
Versorgung teilgenommen. Maßgebend für
die Bestimmung der Niederlassungsdauer
ist nämlich die erstmalige Zulassung und
nicht etwa die Änderung des
Zulassungsstatus zum Beispiel aufgrund
des Wechsels von einer
Gemeinschaftspraxis zu einer
Praxisgemeinschaft. Denn der HVM sieht
erkennbar nur neu gegründete Praxen in
den ersten 20 Quartalen ihres Bestandes
als besonders schützenswert an. Auch die
detaillierten Sondervorschriften in § 7a
Abs. 4 HVM für die Bildung und Auflösung
von Gemeinschaftspraxen sprechen
dagegen, Veränderungen in der
Praxisstruktur als neue Niederlassung
anzusehen.
Auch die weiteren
grundsätzlichen Einwendungen des Klägers
gegen das IB hält das
Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen nicht für
durchgreifend: Zwar trifft im
Ausgangspunkt zu, dass Altpraxen ein in
der Vergangenheit erarbeitetes
überdurchschnittliches IB auf Dauer
erhalten wird, während neu zugelassene
Ärzte nur bis maximal zum
Fachgruppendurchschnitt anwachsen
dürfen. Diese Ungleichbehandlung ist
jedoch unter dem Gesichtspunkt des
Bestandsschutzes gerechtfertigt.
Praxen, die schon
in der Vergangenheit in
überdurchschnittlichem Umfang an der
vertragsärztlichen Versorgung
teilgenommen haben, müssen darauf
vertrauen dürfen, ihren erreichten
Leistungsumfang beibehalten zu dürfen.
Auf der anderen Seite ginge die
Möglichkeit eines unbegrenzten Zuwachses
auch von Neupraxen zu Lasten anderer
Praxen bzw. wäre mit einem Punkteverfall
verbunden; das Erreichen des mit dem IB
verfolgten Ziels einer Stabilisierung
der Gesamthonorarsituation wäre damit
gefährdet.
Zu dem Vorbringen
der Ehegattin hat das erstinstanzliche
Gericht ausgeführt, dass aus dem
Gesamtzusammenhang der
Honorarverteilungssystematik abzuleiten
sei, dass punktuelle Honorarverwerfungen
die Beklagte nicht zu einer
entsprechenden Anpassung verpflichten.
Auf die Frage eines möglichen
Missbrauchtatbestandes durch Unterlaufen
der Anordnung des Disziplinarausschusses
komme es daher nicht
entscheidungserheblich an.
Zweitinstanzlich
ist dies bestätigt worden: Nach den
einschlägigen Regelungen des HVM kommt
eine Anpassung der Individualbewertung
aus Sicherstellungsgründen in Betracht,
wenn besondere Umstände des Einzelfalles
vorliegen. Hierzu werden insbesondere
Veränderungen
-
in der
vertragsärztlichen Versorgung in
unmittelbarem Umfeld der Arztpraxis
(z.B. durch Praxisaufgaben,
Erlöschen von Ermächtigungen von
Krankenhäusern),
-
in der
Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe
(Konzentration von Leistungen auf
eine gegenüber dem
Bemessungszeitraum geringere
Erbringerzahl)
gezählt, die dazu
führen, dass der Punktzahlengrenzwert
aus dem Bemessungszeitraum der
nachweislich veränderten Leistungsmenge
nicht mehr angemessen ist.
Damit wird
deutlich, dass es sich in beiden Fällen
um Umstände handeln muss, auf die der
betreffende Arzt keinen Einfluss haben
darf, weil sie sich entweder aus seinem
Umfeld ergeben müssen oder auf eine
Verteilung der Leistungserbringung
innerhalb einer Arzt-/Untergruppe.
Sinngemäß: Die Umwandlung von einer
Gemeinschaftspraxis in eine
Praxisgemeinschaft (und wieder zurück)
und die hier damit verbundenen Umstände
liegen jedoch in der Sphäre der Klägerin
und ihres Ehegatten.
Sozialgerichtliches Eilverfahren bei
Ableben eines Mitgliedes einer
Praxisgemeinschaft
Eine Praxisgemeinschaft von
vier Radiologen musste das Ableben eines
Kollegen im Juni 2006 hinnehmen. Nach
dem Tode des Erblassers beantragte die
Erbengemeinschaft die Ausschreibung des
Vertragsarztsitzes, weil dessen Praxis
bzw. Praxisanteile an einen Nachfolger
verkauft werden sollten. Der
Zulassungsausschuss hat für zwei
Quartale bis zum 31.12.2006 die
Fortführung durch einen zweiten
Radiologen der Praxisgemeinschaft als
Vertreter genehmigt, nicht jedoch
darüber hinaus.
Die
Erbengemeinschaft hat das örtlich
zuständige Sozialgericht Düsseldorf
angerufen und den Erlass einer
einstweiligen Anordnung dahingehend
beantragt, die Weiterführung der Praxis
des Verstorbenen durch einen Vertreter
bis zum Abschluss des laufenden
Nachbesetzungsverfahrens zu genehmigen,
um den Praxiswert zu erhalten.
Das Sozialgericht
Düsseldorf hat den Antrag auf Erlass
einer einstweiligen Anordnung mit
Beschluss vom 15.06.2007 [6]
zurückgewiesen: Nach § 86 b Abs. 2 Satz
1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) kann
das Gericht der Hauptsache eine
einstweilige Anordnung treffen, wenn die
Gefahr besteht, dass durch eine
Veränderung des bestehenden Zustandes
die Verwirklichung eines Rechts des
Antragstellers vereitelt oder wesentlich
erschwert werden könnte. Hier ist
bereits ein Anordnungsgrund nicht
hinreichend glaubhaft gemacht worden.
Der verstorbene
Vertragsarzt ist bis zu seinem Tode mit
drei weiteren Radiologen in einer
Praxisgemeinschaft tätig gewesen. Bei
der Praxisgemeinschaft handelt es sich
um eine Organisationsform, die nicht der
gemeinsamen, in der Regel jederzeit
austauschbaren ärztlichen Behandlung
gemeinsamer Patienten dient. Ihr liegt
vielmehr die gemeinsame Nutzung von
Praxisräumen und Praxiseinrichtungen
sowie die gemeinsame Beschäftigung von
Hilfspersonal durch mehrere Ärzte mit
dem vorrangigen Zweck zugrunde,
bestimmte Kosten zur besseren Ausnutzung
der persönlichen und sachlichen Mittel
auf mehrere Ärzte umzulegen.
Nicht
nachvollziehbar ist aber insofern, dass
die Antragsteller (die
Erbengemeinschaft) eine besonders hohe
Gefahr des Abwandern von Patienten aus
der Praxis des Verstorbenen darin sehen,
wenn sich diese in die Praxen der
anderen Radiologen in den gleichen
Räumlichkeiten begeben. Denn nach dem
vorliegenden Antrag soll der zweite
Radiologe die Vertretung in der Praxis
des verstorbenen Vertragsarztes
übernehmen. Der zweite Radiologe ist
aber gerade einer derjenigen Ärzte, die
eine andere Praxis in den gleichen
Räumlichkeiten betreiben. Es fällt
schwer anzunehmen, dass dieser eine
strikte Trennung zwischen Patienten
seiner eigenen Praxis und denjenigen der
Vertretungspraxis einhalten wird, um den
Praxiswert der Vertretungspraxis zu
erhalten.
Für die
Sicherstellung der vertragsärztlichen
Versorgung ist es unerheblich, ob die
von dem zweiten Radiologen untersuchten
Patienten seine eigenen Patienten
darstellen oder solche der
Vertretungspraxis. Es besteht auch kein
Anordnungsanspruch. Nach § 4 Abs. 3
BMV-Ä, § 8 Abs. 5 EKV-Ä kann die
Kassenärztliche Vereinigung die
Weiterführung der Praxis eines
verstorbenen Vertragsarztes durch einen
anderen Arzt bis zur Dauer von zwei
Quartalen übernehmen. Dies hat die
Antragsgegnerin in Ausübung eines
pflichtgemäßen Ermessens („kann“) getan.
Weitergehende Rechtsnormen existieren
nicht. Verfassungsrechtlich sind die
Interessen der Erben durch das auf
beschleunigte Durchführung angelegte
Nachbesetzungsverfahren (§ 103 Abs. 4
SGB V) ausreichend geschützt.
Zivilgerichtliche Eilentscheidungen aus
dem Jahr 2007
Wettbewerbsverbote sowie
Mitnahme des Vertragsarztsitzes nach
Ausscheiden aus einer
Gemeinschaftspraxis beziehungsweise
einer Praxisgemeinschaft sind zwei
Themenkreise, die regelmäßig in einem
Gesellschaftsvertrag geregelt werden.
Kommt es dann aus welchen Gründen auch
immer zu einer Auflösung oder Kündigung
des Gesellschaftsvertrages durch einen
der Beteiligten, gilt es die Interessen
des ausscheidenden Partners mit
denjenigen der in der Gesellschaft
verbleibenden Ärzte abzuwägen. Bei
Differenzen werden oftmals die
Zivilgerichte um eine Eilentscheidung
angegangen, da die beiderseits
bestehenden wirtschaftlichen Interessen
regelmäßig eine rasche Klärung und
Entscheidung erfordern.
Das Landgericht
Krefeld hat mit Urteil vom 04.01.2007
[7] folgenden Sachverhalt zu beurteilen
gehabt: Ein Orthopäde ist als
Juniorpartner 1998 in eine Einzelpraxis
eingetreten. Die Praxis ist seitdem als
Gemeinschaftspraxis geführt worden. Die
Seniorpartnerin hat den
Gesellschaftsvertrag nach rund zehn
Jahren zum 31.03.2007 gekündigt und
beabsichtigt, sich nach ihrem
Ausscheiden aus der Gemeinschaftspraxis
weiterhin als Ärztin in freier Praxis zu
betätigen. Der zurückbleibende Orthopäde
beantragt der ausscheidenden
Seniorpartnerin zu untersagen, sich im
Stadtgebiet niederzulassen und verweist
auf das vertraglich vereinbarte
Rückkehrverbot von fünf Jahren.
Das Landgericht
Krefeld hat dieses Rückkehrverbot,
welches ein sogenanntes
Wettbewerbsverbot darstellt, unter drei
Gesichtspunkten für sittenwidrig und
damit als nichtig erachtet. Der
Bundesgerichtshof hat in einer Reihe von
Entscheidungen Grundsätze zur
Zulässigkeit von Wettbewerbsverboten
aufgestellt. Wettbewerbsverbote dürfen
danach aufgrund der vor allem bei der
Auslegung von zivilrechtlichen
Generalklauseln zu beachtenden
Wertentscheidung der Verfassung (hier:
Art 12 Abs. 1 des Grundgesetzes und die
dort normierte Berufsausübungsfreiheit)
das örtlich, zeitlich und gegenständlich
notwendige Maß nicht überschreiten.
Beanstandet worden
ist die zeitliche Geltungsdauer des
Wettbewerbsverbotes von fünf Jahren.
Allenfalls zwei Jahre wären hier
angemessen und sachgerecht gewesen. Die
räumliche Ausdehnung auf den gesamten
kassenärztlichen Zulassungsbezirk ist
unangemessen weit gewesen, da sie es der
ausscheidenden Gesellschafterin faktisch
verwehrt hätte, von ihrer
kassenärztlichen Zulassung Gebrauch zu
machen.
Auch gegenständlich
ist das Wettbewerbsverbot zu weit
gefasst worden und damit unwirksam. Es
hat generell die Niederlassung als Arzt
in freier Praxis zur Ausübung privat-
und/oder kassenärztlicher Tätigkeit
umschlossen. Weder ist es auf die
kassenärztliche noch auf die Tätigkeit
als Facharzt für Orthopädie begrenzt,
sodass der ausscheidenden
Gesellschafterin keine Möglichkeit
geblieben wäre, ihren Beruf weiterhin
auszuüben.
Bemerkenswert: Die
Sittenwidrigkeit ist von Amts wegen zu
beachten. Der verbleibende Orthopäde
kann sich daher nicht darauf berufen,
dass ihm der in diesem Punkt
sittenwidrige Gesellschaftsvertrag einst
von seiner Seniorpartnerin „aufgenötigt“
worden ist, beziehungsweise diese
sittenwidrig gehandelt hat.
Zur Frage der
Mitnahme des Vertragsarztsitzes
beziehungsweise dessen Verbleib in der
bisherigen Gemeinschaftspraxis hat das
Landgericht Dortmund mit Urteil vom
27.09.2007 [8] Stellung bezogen. Dort
ist ein 57jähriger Radiologe in eine
radiologische Gemeinschaftspraxis
eingetreten. Der Gesellschaftsvertrag
hat folgenden Passus enthalten: Dem
Eintretenden steht bei Beendigung dieses
Vertrages und Ausscheidens aus der
Gesellschaft und der Gemeinschaftspraxis
gleich aus welchem Grund ein
Abfindungsanspruch nicht zu. Der von ihm
besetzte Vertragsarztsitz verbleibt in
der Gesellschaft und der
Gemeinschaftspraxis. ...
Nach dem der
Radiologe mit 61 Jahren wieder
ausgeschieden ist, hat das Landgericht
Dortmund bestätigt, dass die
Gemeinschaftspraxis ein berechtigtes
Interesse am Erhalt des
Vertragsarztsitzes hat: Dieses Interesse
ist durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt.
Art. 12 Abs. 1 GG enthält ein
einheitliches Grundrecht der
Berufsfreiheit, das sich dem Grunde nach
auf die Berufswahl sowie die
Berufsausübung erstreckt.
Wird die Tätigkeit
als Kassenarzt zulässigerweise in einer
Gemeinschaftspraxis ausgeübt, so stellt
die Wahl einer solchen Praxisform eine
Entscheidung für eine bestimmte Art der
Berufsausübung dar und ist ebenfalls
durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützt.
Diesem Schutz ist immanent, dass die
Gemeinschaftspraxis in der Form und mit
der Anzahl von Vertragsärzten
grundsätzlich weiterbetrieben werden
kann, die für sie vorgesehen ist.
Deshalb hat der Gesetzgeber die
Verkleinerung einer Gemeinschaftspraxis
durch das Ausscheiden eines
Vertragsarztes in § 103 Abs. 6 SGB V
erschwerten Bedingungen unterworfen. Das
Bundessozialgericht hat aus dem Sinn und
Zweck dieser Bestimmung für die Ärzte
einer Gemeinschaftspraxis ein eigenes
Recht hergeleitet, nach dem Ausscheiden
eines Vertragsarztes ein
Ausschreibungsverfahren für dessen
Nachfolge einzuleiten, obwohl das Gesetz
ursprünglich nur dem Ausscheidenden ein
derartiges Recht einräumen wollte (BSG,
NZS1999, 470).
Diesen
grundrechtlich geschützten Interessen
der Verfügungsklägerin (=
Gemeinschaftspraxis) steht das
Grundrecht des Verfügungsbeklagten (=
ausscheidender Partners) auf
Berufsfreiheit gegenüber. Dieser
Konflikt ist nach dem Grundsatz der
praktischen Konkordanz zu lösen, der
fordert, dass nicht eine der
widerstreitenden Rechtspositionen
bevorzugt und maximal behauptet wird,
sondern alle einen möglichst schonenden
Ausgleich erfahren.
Dabei ist zu
ermitteln, welche verfassungsrechtliche
Position für die konkret zu
entscheidende Frage das höhere Gewicht
hat. Die schwächere Position darf nur so
weit zurückgedrängt werden, wie das
logisch und systematisch zwingend
erscheint; ihr sachlicher
Grundwertgehalt muss in jedem Fall
respektiert werden. Dem trägt der von
der Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofes vertretene Grundsatz
der nach beiden Seiten
interessengerechten Auslegung Rechnung.
Nachdem es hier von
vorneherein nur um die Nutzung der
vertragsärztlichen Zulassung nach Ablauf
eines für zwei Jahren zulässigen
Wettbewerbsverbotes gegangen ist, ist
das Interesse der Gesellschaft und der
einzelnen Gesellschafter an der
Praxisfortführung im bisherigen Umfang
als vorrangig gegenüber dem Interesse
des ausscheidenden Gesellschafters an
der „Mitnahme“ der Zulassung erachtet
worden. Dies gilt im vorliegenden Fall
im Hinblick auf das Alter des
ausscheidenden Partners in besonderem
Maße. Er hat das 61. Lebensjahr bereits
überschritten gehabt.
Aktuelle
finanzgerichtliche Entscheidungen
Immer wieder kommt es vor, dass
sich der „ärztliche Nachwuchs“ die
ersten Meriten in der elterlichen Praxis
verdient. Erfolgt keine Anstellung als
abhängiger ärztlicher Mitarbeiter, wird
hier meist eine Praxisgemeinschaft
vereinbart, dies insbesondere dann, wenn
absehbar der Aufbau einer eigenen Praxis
angestrebt wird.
In diesen Fällen
steht eine „Ansparrücklage als
Existenzgründer“ nicht zu, so der
Bundesfinanzhof mit Beschluss vom
17.08.2007 [9]. Maßgeblicher Zeitpunkt
für die Inanspruchnahme der
Ansparrücklage für Existenzgründer im
Sinne von § 7 g Abs. 7 des
Einkommensteuergesetzes (EStG) ist der
objektive Zeitpunkt der Eröffnung des
Betriebes, für den die streitigen
Wirtschaftsgüter angeschafft oder
hergestellt werden. Dabei können auch
Aktivitäten als
Betriebseröffnungshandlungen gewertet
werden, die objektiv erkennbar auf die
Vorbereitung der betrieblichen Tätigkeit
selbst gerichtet sind.
Zu einer derartigen
Vorbereitungshandlung gehört jedoch
nicht die Ausübung einer selbständigen
Tätigkeit in einem anderen Betrieb.
Soweit die Klägerin in diesem
Zusammenhang ausgeführt hat, ihre in
Praxisgemeinschaft mit einem anderen
Arzt bzw. in der Praxis ihres Vaters
ausgeübten selbstständigen Tätigkeiten
seien als derartige
Vorbereitungshandlungen zu werten, steht
dies nicht in Einklang mit dem Wortlaut
von § 7 g Abs. 7 EStG. Danach soll der
Bezug entsprechender Einkünfte aus
selbständiger Tätigkeit im sogenannten
Vorgründungszeitraum gerade die
Inanspruchnahme einer sogenannten
Existenzgründerrücklage hindern.
Der Arzt
als Gewerbetreibender?
Zur Frage der gewerblichen (und
nicht ausschließlich freiberuflichen)
Tätigkeit eines Laborarztes bei
Beschäftigung eines eigenverantwortlich
tätigen freien Mitarbeiters hat sich das
Finanzgericht Köln mit Urteil vom
11.09.2007 [10] wie folgt geäußert: Ein
Laborarzt erzielt Einkünfte aus
Gewerbebetrieb, wenn er in seiner Praxis
einen weiteren Facharzt als freien
Mitarbeiter beschäftigt, der seinerseits
ohne Kontrolle oder Aufsicht durch den
Praxisinhaber eigenverantwortlich tätig
wird, ohne aber an der Praxis des
Laborarztes mitunternehmerisch beteiligt
zu sein.
Der gegen die
Gewerbesteuermessbescheide klagende
Laborarzt hat in den Streitjahren eine
Praxis für Laboratoriumsmedizin geführt,
in der etwa jährlich 113.000 bis 126.000
Untersuchungsaufträge bearbeitet wurden,
d.h. rund 440 bis 500 Befunde
arbeitstäglich anfielen. Die Befundung
erfolgte nicht nur durch den
Praxisinhaber, sondern auch durch den
ebenfalls in der Laborpraxis
beschäftigten fachärztlichen freien
Mitarbeiter, der als Facharzt
eigenverantwortlich tätig war und nicht
durch den Praxisinhaber kontrolliert
wurde.
Nach außen hin
traten die Beteiligten als
Gemeinschaftspraxis auf. Tatsächlich
stand dem mitarbeitenden Facharzt weder
ein Anteil am Praxisinventar zu noch war
er zur Geschäftsführung berechtigt. Der
Gewinn aus der Gemeinschaftspraxis floss
allein dem Praxisinhaber zu. Der frei
mitarbeitende Facharzt hatte lediglich
Anspruch auf eine jährliche Vergütung
von rund 100.000.- €. Bei seinem
Ausscheiden standen ihm keine Ansprüche
zu.
Hierzu das
Finanzgericht Köln in seiner
Kernaussage: Die Gewerbesteuerfreiheit
des Klägers scheitert daran, dass er
nicht die gesamte fachärztliche
Tätigkeit im Rahmen seiner Praxis für
Laboratoriumsmedizin eigenverantwortlich
durchgeführt hat. Bedient sich ein
Angehöriger eines freien Berufs nicht
nur zur vorübergehenden Vertretung der
Mithilfe eines Berufskollegen, so wird
er gewerbesteuerpflichtig, wenn er nicht
selbst eigenverantwortlich dessen
Tätigkeiten überwacht und wenn der
Berufskollege auch nicht als
Mitunternehmer tätig ist.
Zusammenfassung
Das breite Spektrum der
aktuellen Gerichtsentscheidungen des
Jahres 2007 zu Fragen der
Gemeinschaftspraxis beziehungsweise
einer Praxisgemeinschaft respektive der
Beschäftigung von freien ärztlichen
Mitarbeitern zeigt die Vielschichtigkeit
der zu beachtenden Aspekte, wenn es gilt
eine gemeinschaftliche ärztliche
Berufsausübung vertraglich zu gestalten.
Die jeweiligen Formen bedingen Vor- und
Nachteile, die im Interesse einer
gedeihlichen konstruktiven gemeinsamen
Tätigkeit abzuwägen sind.
Quellen
(sämtliche Entscheidungen in „juris“ und
Datenbank „Bayern-Recht“)
[1]
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg,
Urteil vom 10.01.2007 – L 7 KA 1006/05
[2] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
28.02.2007 – L 11 KA 32/06
[3] Bayerisches Landessozialgericht,
Urteil vom 28.03.2007 – L 12 KA 216/04
[4] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
15.08.2007 – L 11 KA 62/06 mit
Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003 – L
11 KA 289/01
[5] Landessozialgericht für das Land
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom
15.08.2007 – L 11 KA 25/07 mit
Bezugnahme auf Urteil vom 01.10.2003 – L
11 KA 289/01
[6] Sozialgericht Düsseldorf, Beschluss
vom 15.06.2007 – S 2 KA 65/07 ER
[7] Landgericht Krefeld, Urteil vom
04.01.2007 – 3 O 443/06
[8] Landgericht Dortmund, Urteil vom
27.09.2007 – 3 O 391/07
[9] Bundesfinanzhof, Beschluss vom
17.08.2007 – XI B 185/06
[10] Finanzgericht Köln, Urteil vom
11.09.2007 – 9 K 2035/07
